持續鞏固拓展全民參保成果
2025-08-03 06:30:47 來源： 中國經濟網-《經濟日報》
我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫療保障網。為積極應對人口老齡化、就業形式多樣化，需進一步健全保障和改善民生制度體系。黨的二十屆三中全會圍繞深化醫藥衛生體制改革作出重要部署，提出促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。2024年8月，國辦印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，旨在持續鞏固拓展全民參保成果。本期邀請專家圍繞相關問題進行研討。
我國基本醫保參保質量持續提升
近年來，我國在提升參保質量、優化參保結構方面取得哪些積極成效？
譚中和（中國勞動學會薪酬委員會會長、中國勞動和社會保障科學研究院原副院長）：醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。我國基本醫療保險制度包括城鎮職工基本醫療保險（簡稱“職工醫?！保┖统青l居民基本醫療保險（簡稱“居民醫?！保?，覆蓋城鄉全體就業和非就業人口，公平普惠保障人民群眾基本醫療需求。
黨的十八大以來，我國基本醫保參保質量持續提升，參保結構更加優化。日前發布的《2024年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，截至2024年底，全國基本醫療保險參保約13.27億人，參保率穩定在95%以上。其中，職工醫保參保37948.34萬人，居民醫保參保94713.73萬人。全國基本醫療保險基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元。各地深入實施全民參保計劃，優化參保結構，提高參保質量，維護群眾依法參保權益，切實解決好群眾看病就醫的后顧之憂。
數智賦能摸清參保底數。沈陽市以醫保碼為碼源，將醫保參保融入政務服務一碼通辦和公共服務一碼通用，新增參保、中斷參保、續保等30多項業務均可掌上辦、網上辦、窗口辦、自助辦，并利用大數據技術提醒失業人員及其他應參保未參保人員及時參保。浙江省整合醫保、人社、民政、教育、公安等多部門數據，建立“一人一檔”醫?；A數據庫，形成“一企一檔、一戶一檔、一域一檔”精準化參保工作機制，對地區、企業、家庭和個人參保情況進行精準識別，保持了全省戶籍人口99%以上參保率以及常住人口應保盡保。
廣泛宣傳參保繳費政策。山東省通過醫保干部進基層、醫保政策進萬家活動，深入基層一線實地調研，及時掌握第一手材料，并采用快板書、山東琴書等群眾喜聞樂見的方式，讓群眾在醫保平臺“多走一步，多看一眼，多坐一會，多聊一句，多聽一點”。南京市開發參?！盎畹貓D”，實現全險種聯動、全人群呼應、全時段監測、全過程跟蹤。
錨定重點人群集成辦理。云南省進一步規范新生兒參加城鄉居民基本醫療保險的舉措，不再以“身份證”而是以“出生醫學證明”作為身份標識進行參保和繳費，并將經辦窗口拓展到定點醫療機構，讓新生兒在取得“出生醫學證明”后就可及時參保，解決了之前新生兒因未落戶、未取得身份證而不能參保的問題。重慶市通過“智慧醫保”系統聯通新業態從業人員信息，有效擴大了新就業群體的參保覆蓋面。
也要看到，隨著人口老齡化、就業形式多樣化帶來的人口流動和參保需求變化，醫保制度運行過程中還存在短板弱項。例如，一些群眾還不能很好地在常住地參保，居民醫?；I資機制還不夠完善，參保群眾連續參保激勵不足、主動性不強，中斷參保也缺乏有效制約，基層工作人員難以掌握未參保人員的準確數據，一些群眾對基本醫保的共濟性質、保障功能等還缺乏必要的了解。
2024年8月，國辦印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支持等機制，參保人可享有“放、擴、提、獎、便”五大紅利。其中，“放”是指進一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保，超大城市也要取消對靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加職工醫保的戶籍限制?！皵U”是指擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬?！疤帷笔侵高B續參加居民醫保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額?！蔼劇笔侵附⒕用襻t?；鹆銏箐N人員的獎勵機制，當年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的封頂線?！氨恪笔侵父臃奖銋⒈Ｈ藛T就近享受醫療服務，推動更多村衛生室納入基本醫保定點，并直接結算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
為持續鞏固拓展全民參保成果，當前和今后一個時期，需進一步提升醫保服務便捷性、可及性和定點醫藥機構服務規范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。其一，優化完善醫保參保繳費政策。研究探索將職工醫保和居民醫保合并實施，建立按家庭參保繳費、按家庭和個人的全口徑收入（包括工資性收入、經營性收入、財產性收入和轉移性收入等）為基礎、單位和居民自主申報、醫保和稅務部門依法監管的“繳費即參?！睓C制，體現參保繳費制度的公平性和基本醫保再分配功能。其二，堅持依法治理、依法參保。加快推進醫療保障法立法進程，通過法律法規規范約束各類用人單位和居民的參保行為、責任權利和義務，推動高質量參保。其三，建立以參保登記、繳費、就診及居民健康狀況等為主要內容的居民健康保障全生命周期檔案，通過大數據、區塊鏈和AI等新技術，對單位、家庭和個人的就業、收入、參保、繳費及待遇信息等實時動態跟蹤記錄，精準實施醫保救助兜底，保持基本醫保全覆蓋。
全面取消在就業地參保戶籍限制
進一步放開放寬在常住地、就業地參加基本醫保的戶籍限制，有何重要意義？
王震（中國社會科學院經濟研究所公共經濟學研究室主任、中國社會科學院大學教授）：職工醫保和居民醫保兩者的籌資模式不同。職工醫保由用人單位和職工雙方共同負擔，居民醫保則由財政補貼和個人繳費共同籌資。我國基本醫保目前主要是地市級統籌，實行屬地化管理，醫?；鹪诮y籌區內（通常是同一個地級市）維持平衡，各級財政負責對居民醫保繳費進行補貼，并對職工醫保和居民醫保基金平衡擔負兜底責任。
在我國基本醫療保險制度建立早期，各個統籌區主要以覆蓋本統籌區內的職工和居民為主，他們通常具有本地戶籍。隨著改革開放深入推進，區域分割、屬地化管理的制度模式已不能適應人口大規模流動、就業形式多樣化的形勢。一是大量流動人口參保難，在就業地和居住地難以參保，回到流出地參保又面臨額外成本。二是醫保管理難，各個統籌區之間經常處在部分群體重復參保和參保不足的兩難境地。三是限制了勞動力的正常流動，不符合積極融入全國統一大市場建設的要求。第七次人口普查數據顯示，我國流動人口為3.76億人，占全國總人口的四分之一，其中跨省流動人口為1.25億人。
對流動人口的參保問題，國家高度重視，不斷完善參保政策。例如，明確有穩定勞動關系的進城務工人員隨用人單位參加職工醫保；不穩定就業的可以個人身份參加職工醫保；參加職工醫保有困難的農民工可根據情況選擇參加居住地或戶籍地居民醫保；大力推進異地就醫直接結算工作，簡化和優化異地就醫備案方式，方便農民工等各類人群異地就醫享受待遇等。
黨的二十屆三中全會圍繞健全社會保障體系作出部署，提出“健全靈活就業人員、農民工、新就業形態人員社保制度”“全面取消在就業地參保戶籍限制”。2024年8月，國辦印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，強調進一步放開放寬在常住地、就業地參加基本醫保的戶籍限制。今年1月，國家發展改革委發布《全國統一大市場建設指引（試行）》，要求各地區不得在戶籍、地域、身份、檔案、人事關系等方面設置影響人才流動的政策性障礙。
近年來，不少城市參保戶籍限制逐步放寬直至取消，同時落戶門檻也在降低。但從各地實踐情況看，以下幾類人群的待遇保障還存在一些差異。
一是在就業地有穩定就業和固定單位的流動人口。目前，他們參加就業地的職工醫保不再受戶籍限制。早在2006年，國務院印發的《關于解決農民工問題的若干意見》明確，有條件的地方可直接將穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險。據了解，所有地區都已落實了符合條件的非戶籍就業職工參加就業地職工醫保的要求。
二是非本地戶籍的靈活就業人員。靈活就業人員沒有穩定的勞動關系，因此在參加職工醫保時就沒有單位為其繳納單位承擔的那部分參保費用。職工醫保制度建立之初，多數地區不允許靈活就業人員參保。隨著我國鼓勵和支持靈活就業政策的不斷出臺，各地陸續放開靈活就業人員參加職工醫保的政策限制，允許靈活就業人員自己承擔所有繳費參加當地職工醫保，繳費費率和繳費基數可適當降低。但由于涉及各地財政對職工醫保的兜底責任以及人口管理問題，多數地區并未放開非本地戶籍人口以靈活就業人員身份參加職工醫保。2020年，國辦發布《關于支持多渠道靈活就業的意見》，強調加大對靈活就業人員的保障支持。多數城市陸續放開政策限制。例如，上海市出臺關于靈活就業人員參加本市職工基本養老、職工基本醫療保險有關問題的通知，明確符合條件的外省市戶籍靈活就業人員可在本地參保。
三是外來的、非就業的居民，主要是學生、隨遷的兒童、老人以及其他未被職工醫保覆蓋的群體。由于居民醫保在參保繳費時直接涉及財政補貼，而各地財政狀況存在差異，地區補貼水平也有差距，往往一些大城市的補貼額與中小城市有幾倍之差，因此多數地區未放開非本地戶籍居民參保。近年來，隨著公共服務均等化不斷推進，一些地區開始放開非本地戶籍居民在本地參加居民醫保的限制。比如天津，外地戶籍居民只要在天津居住且有參保意愿均可參加當地的居民醫保。
今年6月，中辦、國辦發布的《關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》提出，全面取消在就業地參加社會保險的戶籍限制，健全參保激勵約束機制，完善轉移接續機制，穩妥有序提高城鎮就業人員參加職工基本養老保險和醫療保險比例。未來，需積極穩妥推進非本地戶籍人口在就業地和居住地參加基本醫保，創新特大城市人口管理模式，發揮各地基層網格化管理優勢。建立以常住人口為基礎的全國統一的參保人員信息庫，解決重復參保、規避參保等問題，全面提高參保質量。做實地市級統籌、推進省級統籌，建立更高層次的基金調劑機制，全面打破基本醫保的區域分割，推動民生建設更加公平、均衡、普惠、可及。
擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍
家庭共濟的涵義是什么？擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍進展如何？
王宗凡（中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障和護理保障研究室主任、研究員）：家庭共濟是指職工醫保個人賬戶的資金，從僅供本人使用，拓展到可以給家庭成員和近親屬使用。但需符合兩個前提，一是家庭成員和近親屬也參加了基本醫保（包括職工醫保和居民醫保），二是辦理了個人賬戶家庭共濟。
參保人可通過國家醫保服務平臺APP地方專區、當地醫保部門微信公眾號、官方網站等的“職工醫保個人賬戶家庭共濟”功能模塊線上辦理個人賬戶家庭共濟。需要注意的是：其一，家庭共濟成員不包含配偶的父母；其二，被共濟人可以使用共濟人的個人賬戶資金支付在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，但不能享受共濟人的醫保報銷待遇，比如我們把個人賬戶里的錢給父母使用，但父母看病能報銷多少還是要依據他們參加的醫保制度，參加職工醫保的享受職工醫保相應待遇，參加居民醫保的享受居民醫保相應待遇。
1998年，國務院作出《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，要求城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
由于職工醫保個人賬戶缺乏社會互濟性，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的狀況，在一定程度上失去了醫療保險作為一種社會保障制度的再分配功能。例如，年輕、健康人群很少生病、很少發生門診費用，個人賬戶就會大量結余，而年老、體弱人群發病頻率高、醫療費用多，其個人賬戶常常入不敷出，自付的醫療費用負擔沉重。在這種情況下，迫切需要通過建立共濟保障機制，發揮醫保在保障方面的作用。
2021年，國辦印發的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》提出規范個人賬戶使用范圍，將職工醫保個人賬戶使用人的范圍從職工本人，擴大到其參加基本醫保的“配偶、父母、子女”。2024年，國辦印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，進一步將職工醫保個人賬戶共濟親屬的范圍由“配偶、父母、子女”擴大到其參加基本醫保的“近親屬”，包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。
擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍，不僅可以通過擴大人群范圍來實現，還可以通過擴大地域范圍來實現。例如，省內不在同一個統籌區（通常是同一個地級市）的家庭共濟也可以實現。2024年底，全國醫保個人賬戶跨省共濟正式啟動，依托“醫保錢包”這一載體，職工醫保個人賬戶資金可通過轉賬的方式轉給共濟親屬，供其用于就醫購藥費用結算、居民醫保個人繳費等?！搬t保錢包”特別適用于家庭成員在不同城市工作生活的情況，可以實現近親屬之間（含跨?。┽t保個人賬戶的共濟使用。長期以來，醫保個人賬戶跨省、跨險種共濟存在諸多不便，“醫保錢包”憑借區塊鏈、大數據等技術，有效打通醫保使用的堵點，提升了服務便利性。截至今年6月底，已有30個省份和新疆生產建設兵團的337個統籌區開通“醫保錢包”，實現醫保個人賬戶跨省共濟。
近年來，全面建立職工醫保門診共濟保障機制取得顯著成效，不僅擴大了共濟人群，而且拓展了共濟地域，激活了大量沉淀的個人賬戶資金，提升了醫?；鹗褂眯?，減輕了家庭醫療費用負擔。據國家醫保局數據，今年1月至6月，職工醫保個人賬戶共濟2億人次，金額261.77億元。從共濟用途看，即時調用被綁定人個人賬戶方式共濟用于支付在定點醫療機構就醫發生的個人負擔的醫療費用234.97億元，用于支付在定點零售藥店發生的個人負擔的費用14.93億元，用于參加基本醫保等的個人繳費7.28億元。通過“醫保錢包”轉賬方式進行共濟的數據也在持續增長，僅今年6月，以此方式實現省內、跨省共濟共3.59萬筆，轉賬金額2290.19萬元。其中跨省轉賬1.11萬筆，轉賬金額857.32萬元。各地積極擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍，有效緩解了家庭醫療費用負擔。例如，江蘇省通過推動個人賬戶家庭共濟，明顯降低了家庭成員中慢性病患者的用藥壓力；浙江省統計發現，部分家庭的年醫療費用支出下降了10%至15%。
未來，需持續提升醫保服務可及性和定點醫藥機構服務規范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。提高經辦管理效率，增加賬戶資金共濟使用的便捷性。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計，切實解決好群眾看病就醫的后顧之憂。（本文來源：經濟日報）
責任編輯：劉佩蘭
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